橈骨遠端骨折

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更新時間: 2016-04-06

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橈骨遠端骨折

橈骨遠端骨折,1814年Abaham Colles加以詳細描述過,此後即稱這種骨折為Colles骨折。它是指橈骨遠端的松質骨骨折,並向背側移位的骨折。Colles骨折,是最常見的骨折之一,約佔所有的骨折的6.7%。多發生於中老年,女性較多。因此在中老年的時候,女性應多加註意。

中文名:橈骨遠端骨折季節分佈:四季
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1 橈骨遠端骨折 - 臨床表現

(1) 外傷史明確
(2)患者傷后出現腕關節疼痛、活動受限。骨折移位明顯時,橈骨遠端骨折可出現典型的「餐叉手」、「槍刺手」畸形。
(3)檢查腕部腫脹,有明顯壓痛,腕關節活動明顯受限,皮下可出現瘀斑,尺橈骨莖突關係異常,則提示橈骨遠端骨折。如果腕部有骨擦音、異常活動,不要反覆嘗試誘發骨擦音,以免引起神經和血管損傷。
(4)腕部神經、血管肌腱損傷 發生率不高,但需充分重視。骨折向掌側移位可能導致正中神經、橈動脈等損傷。骨折向背側移位可能導致伸肌腱卡壓。
(5)注意患者的全身情況及其它合併傷。

2 橈骨遠端骨折 - 影像學評估


(1)X線檢查
評估橈骨遠端損傷的首選檢查。多數 骨折、 脫位、力線不良、靜態不穩定等,都很容易從標準的x線檢查鑒別。標準的前後位及側位X線可測量出橈骨遠端的掌傾角、尺偏角和橈骨高度等重要參數。
(2)CT檢查
CT檢查尤其是三維CT檢查,可以明確骨折塊的移位方向、角度,明確關節面的塌陷程度,發現隱蔽的腕骨骨折,特別是普通X線難以診斷的涉及舟骨窩、月骨窩的橈骨遠端骨折,對於橈骨遠端骨折的診斷起著重要作用,可以提高診斷的準確率。而且CT檢查對於橈骨遠端三柱理論的應用,尤其是傳統X線檢查容易疏漏的中間柱損傷,包括月骨關節面損傷的診斷具有重要意義。
(3)MRI檢查
在橈骨遠端骨折的應用中也不可替代。MRI檢查是評估橈腕骨間韌帶撕裂、三角纖維軟骨(TFCC)損傷、軟骨損傷以及肌腱損傷的最準確評估手段。此外,MRI還對於腕關節創傷性或非創傷性疼痛、炎症性疾病、腕骨骨折、缺血性壞死等傷病的診斷均起至關重要的作用。

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3 橈骨遠端骨折 - 疾病治療


(一)治療原則
治療的目的是使腕關節能獲得充分的無痛運動及穩定性,恢復正常工作和日常活動,而且將來不會有退行性變傾向。
對於橈骨遠端骨折的治療,目前仍然存在一些爭議,保守治療及手術治療對於橈骨遠端骨折的預后並非呈現相關關係。多數橈骨遠端骨折通過非手術治療可以獲得良好的功能恢復。對部分關節內明顯移位骨折及手法複位失敗的患者,手術治療的目的是要精確重建關節面、堅強內固定及術后早期功能鍛煉。關節外骨折要求恢復掌傾角、尺偏角及橈骨高度,以減少骨折繼發移位的可能。任何對位對線不良均可導致功能受限、載荷分佈變化、中排腕骨不穩,以及橈腕關節骨性關節炎的風險。
滿意複位的標準為:橈骨短縮小於2~3mm,橈骨遠端關節面為掌傾而非背傾,尺偏角恢復接近或達到20°,無粉碎性骨折片合關節面不平整。
(二)治療方法
1、非手術治療:
手法複位外固定​為主要的治療方法。現以橈骨遠端伸直型骨折為例進行介紹:在局部麻醉下,肩外展90°,助手一手握住拇指,另一手握住其餘手指,沿前臂縱軸,向遠端持續牽引,另一助手握住肘上方作反牽引。待克服重疊畸形后,術者雙手握住腕部,拇指壓住骨折遠端向遠側推擠,2~5指頂住骨折近端,加大屈腕角度,取消成角,然後向尺側擠壓,緩慢放鬆牽引,在屈腕、尺偏位檢查骨折對位對線及穩定情況。在屈腕、尺偏位用超腕關節石膏托固定2周, 水腫​消退後,在腕關節中立位繼續用前臂石膏托或石膏管型外固定2周。
橈骨遠端屈曲型骨折複位手法與伸直型骨折相反。由於複位后維持複位位置較困難,因此宜在前臂旋后位用長臂石膏屈肘90°固定5~6周。複位后若極不穩定,外固定不能維持複位者,則需行切開複位鋼板或鋼針內固定。
2、手術治療
手術治療的目的是恢復下尺橈關節​的正常解剖關係,恢復橈骨下端關節面的完整性。
(1)手術適應證
①嚴重粉碎骨折,移位明顯,橈骨遠端關節面破壞;②不穩定骨折:手法複位失敗,或複位成功,外固定不能維持複位以及嵌插骨折,導致尺、橈骨遠端關節面顯著不平衡者。
(2)手術方法
橈骨遠端骨折的手術治療方法主要包括:經皮克氏針固定、有限內固定聯合外固定架固定、切開複位鋼板螺釘內固定:切開複位內固定的手術入路選擇主要有:掌側入路、背側入路以及掌背側聯合入路;不同的手術方式及手術入路適用於不同的骨折類型及個體情況,其各有優缺點。對於複位后骨缺損嚴重關節面無以支撐者,可考慮行自體骨、異體骨或 人工骨​植骨。需要指出的是,橈骨遠端的骨折類型、骨折的複位程度、內固定材料與固定方式、手術時機、患者年齡、性別、內科疾病及其它部位的合併損傷均會對手術療效產生影響。

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4 橈骨遠端骨折 - 康復治療


無論手法複位或切開複位​,術后均應早期進行手指屈伸活動。保守治療者外固定后每1~2周需複查X線片了解骨折是否再發生移位。如果未再移位,則繼續石膏外固定;如果出現移位,則需要再次手法複位或進行手術複位。4~6周后可去除外固定后再複查X線片,逐漸開始腕關節活動。手術內固定穩妥者術后可不必再行外固定,早期進行腕關節的主動屈伸活動訓練。
骨折癒合后,橈骨遠端因骨痂生長,或由於骨折對位不良,使橈骨背側面變得不平滑,拇長伸肌腱在不平滑的骨面反覆摩擦,導致慢性損傷,可發生自發性肌腱斷裂,需作肌腱轉移術修復。若骨折短縮畸形未能糾正,使尺骨長度相對增加,尺、橈下端關節面不平衡,常是後期腕關節疼痛及旋轉障礙的原因,可作尺骨短縮術。

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5 橈骨遠端骨折 - 橈骨遠端陳舊骨折


如果無明顯功能障礙,尤其老年人,不需特殊治療。骨折僅向掌側成角,無橈偏及重迭移位,骨折雖達3~4周,仍可按新鮮骨折處理。青壯年骨折畸形癒合,有神經癥狀或肌腱功能障礙、或前臂旋轉受限,應早期採用手術治療,切開複位植骨內固定。對畸形不嚴重,僅有前臂旋轉障礙者,可行尺骨頭切除術。畸形嚴重,無前臂旋轉障礙者可行尺骨頭部分切除及橈骨遠端截骨術。因掌側骨痂隆突引起神經、肌腱刺激受壓者,可行骨痂切除等。

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6 橈骨遠端骨折 - 併發症


1、腕部神經損傷
橈骨遠端骨折可累及位於腕關節周圍的 正中神經​、尺神經和橈神經感覺支。其中橈骨遠骨折畸形引起的腕管壓迫,出現正中神經損傷是橈骨遠骨折常見的併發症之一,橈神經感覺支損傷常引起劇烈疼痛,正中神經損傷除支配區感覺遲鈍外還可伴有大魚際肌萎縮,拇指外展功能​受限。急性損傷可因過度腕背伸的牽拉,向掌側成角骨折端的擠壓,以及直接外力的碾挫及切割損傷,還可因局部血腫,水腫,骨折移位和遊離骨塊的刺激和壓迫;閉合整復后固定於腕關節極度掌屈位也可能出現,應注意避免。及時複位骨折有利於減輕局部壓力,常可在幾天內緩解癥狀。如果癥狀加重可行腕管減壓術或骨塊切開複位術。慢性正中神經病變可由瘢痕粘連,壓迫所致。一般觀察3個月,必要時可行探查松解術和骨塊切除術。
2、反射性交感神經營養不良(sudeck骨萎縮)
橈骨遠端骨折有時會引起反射性 交感神經​營養不良(Sudeck骨萎縮)。患者早期表現為患手感覺過敏、疼痛、腫脹。手指皮膚色暗,多汗,皮溫稍低,但關節活動不受限。x線片有時可見點狀脫鈣。繼續發展,皮膚變硬、發亮,色青紫;疼痛加重,特別是運動時;關節出現固定攣縮,韌帶及掌腱膜增厚。X線片表現骨質疏鬆。晚期,皮膚變薄、變干、冰涼、色蒼白、感覺減退。疼痛擴散,手各關節僵硬。x線片可見骨質嚴重疏鬆,皮質骨菲薄。治療:①積極鼓勵患者儘早進行功能訓練;②理療。配合功能鍛煉,可以更好的改善關節和肌肉的狀態。③控制疼痛。藥物治療可給予止疼劑、鎮靜劑、血管擴張劑等。經皮電神經刺激療法,周圍神經阻滯,交感神經節封閉,交感神經切斷術都是可選擇的方法,但需在有條件的醫院或疼痛中心進行。
3、肌腱損傷
肌腱損傷可分為原始損傷和繼發損傷。原始損傷見於肌腱嵌夾、斷裂。腕部的肌腱有時可嵌夾在橈骨遠端骨折移位的骨塊之間,因此而導致骨折複位失敗、骨折畸形癒合、局部肌腱粘連而屈伸功能受限。以伸拇長肌腱發生的幾率最高。單根肌腱斷裂因協同肌的作用和疼痛等因素干擾不易判斷,需仔細檢查。肌腱斷裂應儘可能一期修復,條件不允許時可考慮延期治療。
繼發損傷多見於橈骨遠端骨折后瘢痕組織的粘連及外傷對肌腱周圍血運、營養的影響,使肌腱活動度下降,營養不良;骨折畸形或局部增生形成骨突,肌腱溝不平滑,造成肌腱斷裂。Lister結節骨折造成伸拇長肌腱斷裂最多見。
4、肩手綜合征
本病多見於老年患者。主要是由於長期用頸腕弔帶固定,石膏固定或術后疼痛功能鍛煉不便,引起肩關節及手部僵硬,活動明顯受限。治療過程中首先應向患者講明傷情,消除害怕心理,鼓勵患者在醫生指導下儘早開始關節和肌肉的功能訓練,必要時還輔以理療治療。
5、創傷性骨性關節炎
各種原因造成複位不良或複位后再移位未能糾正,常導致腕關節 創傷性關節炎​。這是橈骨遠端骨折遠期併發症主要原因之一,也是骨折后腕關節疼痛的主要原因。因此,複位后應每1~2周複查1次X線片,判斷並調整複位情況。
6、橈骨遠端骨折畸形癒合
常見於不穩定的橈骨遠端骨折。手法複位后發生再移位未能及時發現並糾正或手法複位不滿意,當時又不具備手術條件;骨折嚴重粉碎、骨質疏鬆、內固定未能達到足夠的強度,不適當的功能訓練等因素都可引起骨折畸形癒合。骨折畸形癒合的治療比較複雜,需根據畸形的程度及對功能的影響來制定治療計劃。治療原則是最大限度地恢復橈腕關節的功能,減輕疼痛癥狀。畸形不嚴重,橈腕關節和下尺橈關節結構關係基本正常者,可通過正確的康復治療來恢復腕關節的功能;畸形嚴重,影響腕關節功能恢復者,應及時手術治療,有利於功能早日恢復。橈骨遠端截骨楔形植骨矯形術,尺骨小頭切除術,尺骨短縮術等均是可行的方法。

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7 橈骨遠端骨折 - 預后

一般病例預后較好,少數損傷較重、且治療不當而引起骨骺早期閉合者,數年後可出現尺骨長、橈骨短,手腕橈偏的曼德隆樣畸形。此種畸形給患者帶來不便和痛苦,可行尺骨莖突切除術矯正。

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