腹腔膿腫

腹腔膿腫是指腹腔內某一間隙或部位因組織壞死液化，被腸曲、內臟、腹壁、網膜或腸系膜等包裹，形成局限性膿液積聚。包括膈下膿腫、盆腔膿腫和腸間膿腫。引起繼發性腹膜炎的各種疾病、腹部手術和外傷后均可引起本病。臨床主要表現為發燒，乏力，上腹部疼痛，嚴重時寒戰高燒，食慾減退、脈率快或弱而無力乃至血壓下降，甚至出現休克。治療方面主要為手術引流。

 

1、膈下膿腫 凡是膿液積聚在橫膈下的任何一處均稱為膈下膿腫。膈下膿腫是腹腔內膿腫最為重要的一種。是腹膜炎的嚴重併發症。當感染一經在膈下形成膿腫都必須通過外科引流才能治療。

膈下腹膜淋巴網豐富，故感染易於引向膈下，膈下膿腫可以因體內任何部位的感染而繼發。大部分為腹腔膿性感染的併發症。常見於急性闌尾炎穿孔、胃十二指腸潰瘍穿孔，以及肝膽等的急性炎症，這些常併發右膈下感染。腹膜外的膈下膿腫，多來自肝膿腫的破入，據統計約25～30％之膈下感染會發展成為膿腫，余者多可自行消散，這是由於腹腔上部之腹膜具有強大的抵抗力。引起膿腫的病原菌多數來自胃腸道，其中大腸桿菌，厭氧菌的感染約佔40％，鏈球菌的感染佔40％，葡萄球菌感染約佔20％。但多數是混合性感染。

2、盆腔膿腫 盆腔位於腹膜最低部位，腹腔內炎性滲出物易積於此間，為腹腔內感染最常見的併發症。

3、腸間膿腫 膿液被包圍在腸管，腸系膜與網膜之間，可形成單個或多個大小不等之膿腫，由於膿腫周圍有較廣泛之粘連，常伴發不同程度的粘連性腸梗阻、如膿腫穿入腸管或膀胱，則形成內瘺，膿液即隨大小便排出。

1、膈下膿腫的診斷一般比較困難，因為本病是繼發感染，常被原發病灶之癥狀所掩蓋。原發灶經過治療病情好轉，數日後又出現持續發燒，乏力，上腹部疼痛，應該想到有無膈下感染。

（1）毒血症：早期為細菌性毒血症的表現，即在康復過程中突然發生間歇或弛張型高燒，有時是寒戰高燒，食慾減退、脈率快或弱而無力乃至血壓下降。
（2）疼痛：上腹痛、在深呼吸和轉動體位時加重，有持續性鈍痛向肩背部放散，膿腫大時可有脹痛氣急、咳嗽或呃逆。
（3）膈下和季助區有叩擊痛、壓痛，若膿腫表淺時該處皮膚有可凹性水腫。
（4）患側之呼吸動度變小，肋間隙不如健側明顯。
（5）肝濁音界升高。
（6）約25％的病例膿腔中含有氣體，可叩擊出四層不同之音響區，最下層為肝濁音或膿腔的濁音，上層為氣體之鼓音，再上層為反應性胸腔積液或萎縮肺的濁音，最上層為肺之清音。
（7）患側肺底部呼吸音減弱或消失。
（8）白細胞計數升高及中性粒細胞比例增加。

2、 盆腔膿腫：盆腔腹膜的面積較小，吸收毒素的能力較差，因此，盆腔膿腫的全身癥狀較輕而局部癥狀卻相對明顯。在腹膜炎過程中，或盆腔手術后，職弛張發熱不退，或下降后又復升高，並出現直腸和膀胱刺激征，應想到盆腔膿腫形成。表現為下腹部墜脹不適、里急后重、便意頻數、糞便帶有粘液；尿頻、尿急，甚至排尿困難。直腸指檢可發現肛管括約肌鬆弛，直腸前壁膨隆、觸痛。

3、 腸間膿腫：腹膜炎后，膿液被腸管、腸系膜、網膜包裹，可形成單個或多個大小不等的膿腫。表現為低熱，腹部隱痛。較大的膿腫可捫及痛性包塊，並可伴有全身中毒癥狀。因炎症所致的腸粘連，有時可出現腸雞、腹痛、腹脹等不完全性腸梗阻癥狀。

1、X線檢查：病人取立位，從前後和側位拍片，可發現病側之橫膈運動消失或減弱，示有膈下感染，但不一定積膿。還可發現病側橫膈抬高，和助膈角消失，肺野模糊，表示有反應性胸腔積液、或肺突質變化，可以看到膈下有氣液面，約10％的膈下膿腫有產氣菌的感染，及胃、十二指腸穿孔之氣體，左膈下膿腫可見胃受壓移位。

2、B超檢查：B超可明確顯示膿腔之大小，部位、深淺度，又可在B超引導下做穿刺抽膿或將穿刺點標於體表做診斷性穿刺。

3、電子計算機X線斷層掃描（CT），可行定性定位診斷。

4、診斷性穿刺：穿刺的確可以使炎症延針道播散，如穿刺若經肋膈角可以致胸腔感染，所以有些外科醫生寧願行探查性切開，我們認為在病情重而診斷又不肯定時，可在X線或B超定位引導下穿刺，若抽出膿汁則立即切開引流。實際上膈下膿腫存在時，其肋膈角大部已有粘連故穿刺引起膿胸之機會不大。

1、診斷隔下膿腫除臨床表現外，常需通過輔助檢查技術予以確診。最常選用B型超聲波檢查，診斷正確率可達90%左右。 上腹部X線片和胃腸鋇餐檢查有助於確定膿腫的部位。因10～25%的膿腔內含有氣體，故可見氣液平面。其他的X線徵象有：胃腸道移位、外來壓跡，橫膈抬高和肋膈角模糊，反應性胸腔積液等。 電子計算機斷層掃描的診斷正確率在90%以上，且能確定膿腫的部位、範圍以及與毗鄰臟器的關係。 B超導行下行診斷性穿刺是膈下膿腫最簡便的診斷方法。必要時，尚可置管引流。

2、盆腔膿腫：已婚婦女尚可經陰道做盆腔檢查，以鑒別為盆腔炎性腫塊還是膿腫。盆腔B超超聲波檢查有助診斷。排空膀胱后經直腸或陰道后穹窿穿刺抽到膿液便可確診。

3、腸間膿腫：腹部X線片可發現腸壁間距增寬及局部腸襟積氣。B型超聲波，尤其是電子計算機斷層掃描可確定膿腫的部位及範圍。

1、隔下膿腫的治療 ： 治療腹膜炎時取半從卧位，合理選用抗生素，胃脾切除后仔細止血、放置引流，能有效地

手術引流	手術引流
手術引流	手術引流

預防膈下膿腫的形成。即使在膈下膿腫形成的早期，通過抗生素和支持療法，炎症也可能消退吸收。但在治療數周后，發熱不退，病人體力消耗較大的情況下，仍宜及時引流。  B超定位下穿刺引流對位置較深、膿腔較小、膿液稀薄的膈下膿腫是一種簡單而有效的治療方法。成功的關鍵在於選擇合適的穿刺途徑及需置管沖洗引流。
對膿腔較大、膿壁較厚、或呈多房性者仍宜行手術引流。
（1）經腹前壁途徑  最常用。方法為沿肋緣下作斜切口，逐層切開，見腹膜后將之推開，可引流右肝上、左肝上間隙的膿腫。因膿腫周圍大多有粘連，故亦可切開腹膜后引流右肝下、左肝下間隙膿腫。膿腔切開后，吸盡膿液，放置硅膠管或雙套管引流。
 （2）經后腰部途徑  沿第十二肋作切口，顯露並切除第十二肋，於第一腰椎平面橫行切開肋骨床。注意不可順助骨床切開，以免破損胸膜。肋骨床切開后即進入腹膜后，將腎臟向下推開，可引流右肝下、左膈下靠後和腹膜外間隙的膈下膿腫。
 （3）經胸壁切口途徑  應分兩期進行。第一期在胸側壁第八或第九肋處作切口，切除部分肋骨，直達胸膜外，用碘紡紗條填塞傷口，使胸膜和膈肌形成粘連，約5～7日後再行二期手術。經原切口穿過粘連的胸膜和膈肌先行穿刺，吸出膿液后，沿穿刺針頭方向切開胸膜和膈肌，放置引流物。適用於引流肝右上間隙高位膿腫。

2、盆腔膿腫的治療：經直腸前壁或陰道后穹窿切開，放置軟硅膠管引流，術后3～4天拔除導管。繼續應用抗生素、熱水坐浴、會陰部理療等治療措施，促使炎症消退吸收。

3、腸間膿腫：多發性小膿腫經抗生素治療常可自行吸收。較大的膿腫則需剖腹手術，吸盡膿液，清除膿壁，並用大量鹽水或抗生素溶液沖洗，通常不需放置引流。

盆腔膿腫	腸間膿腫	隔下膿腫	先天愚型	視神經炎
視盤水腫	急性腹膜炎	肋骨骨折	小舞蹈病	血漿置換

 

 

1、http://www.37c.com.cn/M5/200404/M500000163920040413054047171.shtml
2、http://act1.health.sohu.com/mc/jibing3.php?diseaseid=690
3、http://www.chinabaike.com/article/383/384/436/2007/20070520113208_2.html